mehmet.com

Kardiyoloji, hastane tıbbı ve risk modifikasyonu konuları ile ilgiliyseniz American College of Cardiology ve American Heart Association’ın 2007 yılında ortaklaşa yayınladıkları Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery tavsiye metninde yer alan IIa ve IIb dereceli iki tavsiyeyi anımsarsınız.¹

Bu tavsiyelerden IIa kanıt-dereceli olanı, yüksek kardiyak riski olan hastalara kalp dışı ameliyatlarının perioperatif dönemde beta bloker tedavisi vermenin olası faydasını vurgularken, IIb kanıt-dereceli olanı da orta- ve yüksek-riskli ameliyat geçirecek olan ve tek risk faktörüne sahip kişiler ile vasküler cerrahi geçirecek düşük-riskli kişilere perioperatif dönemde beta bloker tedavisi vermenin düşünülmesi gerektiğini söylüyordu.²

Lancet’de yayınlanan kapsamlı bir meta-analizin sonuçları, kalp ameliyatı dışındaki operasyonların perioperatif döneminde beta bloker tedavisinin tüm-nedenlerden ölüm, kardiyovasküler-nedenlerden ölüm ve kalp yetmezliği risklerinde azalmaya neden olmadığını, ancak ölümcül-olmayan miyokard enfarktüsü (OR: 0.65; NNT: 63) ve miyokard iskemisi (OR: 0.36; NNT: 16) risklerini azalttığını göstermiş.

Öte yandan kalp ameliyatı dışında ameliyat geçiren kişilerde perioperatif beta bloker tedavisinin ölümcül-olmayan inme (OR: 2.01, NNH: 293), ameliyat sırasında tedavi gerektiren bradikardi (NNH: 22) ve hipotansiyon (NNH: 17) ile riskleri ile ilişkilendiği görülmüş.³

Çalışmanın yazarları bu bulgular ışığında ACC/AHA’nın perioperatif beta bloker tedavisi ile ilgili tavsiyelerini biraz yumuşatmasının doğru olacağı sonucuna varmış.

Teşekkürler

Bu çalışmadan beni haberdar eden sayın meslektaşım Dr. Savaş Çelebi’ye teşekkürlerimi sunarım.

Temel Kavramlar

Yukarıda bahsedilen kanıt-dereceleri ile ilgili detaylı bilgiyi 2006 yılında Chest’te yayınlanan Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines başlıklı makalede bulabilirsiniz.⁴

NNT (number needed to treat) bir olumsuz sonuçtan kaçınabilmek için tedavi edilmesi gereken kişi sayısı demek. “ölümcül-olmayan miyokard enfarktüsü (OR: 0.65; NNT: 63)“, tek bir miyokard enfartüsünü önlemek için 63 kişinin perioperatif dönemde beta bloker ile tedavi edilmesi gerek.

NNH (number needed to harm) ise bir olumsuz sonuca neden olmak için tedavi edilmesi gereken kişi sayısı demek. Yukarıdaki örnekteki “ölümcül-olmayan inme (OR: 2.01, NNH: 293)“, tek bir inmeye yol açmak için 293 kişinin beta bloker ile tedavi edilmesi gerek.

Kaynakça

1. Lee A Fleisher et al., “ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),” Circulation 116, no. 17 (2007): 1971-1996. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185700
2. “Perioperative Beta-Blocker Therapy for Noncardiac Surgery,” http://www.medscape.com/viewarticle/536412.
3. Sripal Bangalore et al., “Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis,” Lancet 372, no. 9654 (December 6, 2008): 1962-76, doi:S0140-6736(08)61560-3.
4. Gordon Guyatt et al., “Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force,” Chest 129, no. 1 (January 1, 2006): 174-181, doi:10.1378/chest.129.1.174.

Uluslararası birimi JCI ile ülkemizde de pek çok sağlık kuruluşunun faaliyetlerini denetleyen Joint Commission geleceğin hastanesi için rehber niteliğinde bir prensip metni yayınladı.

Kaynakça

1. ‘Hospital of the Future’ Report Urges Major Changes.
2. Guiding Principles for the Development of the Hospital of the Future

Pulmoner emboli risk stratifikasyonu için kullanılan Cenevre skorunu hesaplamak artık daha kolay.

Orijinal basitleştirilmiş sistemi daha da basitleştirip kullanılabilirliğini kanıtlayan araştırma bu hafta Archives‘da yayınlandı.

Görüntülemeye girişmeden risk hesaplamak neden önemli? Kontrastlı spiral CT ile pulmoner emboli araştırmanın komplikasyon riski ~ %3. Pulmoner emboli için pretest probability çok düşükse, görüntülemenin riski emboli riskini aşabiliyor.

Basitleştirilmiş sistemde aşağıda listelenen risk faktörlerin hepsi 1 puan değerinde. Toplamda iki puan ve altı pulmoner emboli için düşük risk (”unlikely”, yaklaşık %3 pulmoner emboli riski) kabul ediliyor.

• > 65 yaş
• Derin ven trombozu veya pulmoner emboli öyküsü
•  Bir ay öncesine kadar genel anestezi ile ameliyat veya alt ekstremite kırığı
•  Aktif kanser
•  Tek taraflı alt ektremite ağrısı
•  Hemoptizi
•  75′in üzerinde kalp hızı
•  Alt ekstremite palpasyonunda ağrı ve ödem

Basitleştirilmiş haliyle Cenevre skoru, derin ven trombozunda pretest probability hesaplamakta kullanılan Wells kurallarına benzemiş.

Kaynakça

Simplification of the Revised Geneva Score for Assessing Clinical Probability of P.E. [doi:10.1001/archinte.168.19.2131]

Aralarında Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Topluluğunun da bulunduğu bazı tıp cemiyetleri, hastane enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik bir tavsiye metni yayınladılar.

Tavsiye metninde merkezi damar yolu uygulamasıyla ilişkili septisemi, mekanik ventilasyonla ilişkili pnömoni, kateter ilişkili idrar yolu enfeksiyonları ile cerrahi yara enfeksiyonları üzerinde durulmuş.

Yukarıda sayılanlar dışında belgede metisillin-dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) ve Clostridium difficile (C. Diff) başlıkları altında iki patojen spesifik enfeksiyon hakkında da öneriler bulunuyor.

Bu tavsiye metni, hastane enfeksiyonlarını azaltmaya yönelik ilk konsensus bildirisi olma özelliğini taşıyor. Metnin özetine ulaşmak için kaynakçada ilk maddeyi tıklayabilirsiniz.

Kaynakça

1. A Compendium of Strategies to Prevent Healthcare-Associated Infections in Acute Care Hospitals [doi:10.1086/591060]
2. Sack, K., Infection Control Guidelines Issued, U.S., NY Times, 09.08.2008

Nefrojenik Sistemik Fibroz (NSF) ve Nefrojenik Fibrozan Dermopati (NFD) geçtiğimiz yıllarda tanımlanan, en sık böbrek rezervi sınırlı hastalarda gadolinium-bazlı manyetik rezonans kontrast ajanlarına maruz kaldıktan sonra gelişen, nadir ama nadir olduğu kadar ciddi bir hastalık.^{1, 2}

Kidney International‘da yayınlanan bir makale, ultraküçük süperparamanyetik demir oksit bazlı kontrast maddelerin, nefrojenik sistemik skleroz gelişme riski yüksek hastalarda gadolinium-bazlı kontrast ajanlara iyi bir alternatif olduğunu bildiriyor.³

Kaynakça

1. Scheinfeld, NS; Cowper, S; Kovarik, CL; Butler, DF. “Nephrogenic Fibrosing Dermatopathy.” [Emedicine]
2. Nephrogenic systemic fibrosis after exposure to gadolinium in patients with renal failure [doi:10.1093/ndt/gfn134]
3. Ultrasmall superparamagnetic iron oxides (USPIOs): a future alternative magnetic resonance (MR) contrast agent for patients at risk for nephrogenic systemic fibrosis (NSF) [doi:10.1038/ki.2008.496]