mehmet.com

Kardiyoloji, hastane tıbbı ve risk modifikasyonu konuları ile ilgiliyseniz American College of Cardiology ve American Heart Association’ın 2007 yılında ortaklaşa yayınladıkları Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery tavsiye metninde yer alan IIa ve IIb dereceli iki tavsiyeyi anımsarsınız.¹

Bu tavsiyelerden IIa kanıt-dereceli olanı, yüksek kardiyak riski olan hastalara kalp dışı ameliyatlarının perioperatif dönemde beta bloker tedavisi vermenin olası faydasını vurgularken, IIb kanıt-dereceli olanı da orta- ve yüksek-riskli ameliyat geçirecek olan ve tek risk faktörüne sahip kişiler ile vasküler cerrahi geçirecek düşük-riskli kişilere perioperatif dönemde beta bloker tedavisi vermenin düşünülmesi gerektiğini söylüyordu.²

Lancet’de yayınlanan kapsamlı bir meta-analizin sonuçları, kalp ameliyatı dışındaki operasyonların perioperatif döneminde beta bloker tedavisinin tüm-nedenlerden ölüm, kardiyovasküler-nedenlerden ölüm ve kalp yetmezliği risklerinde azalmaya neden olmadığını, ancak ölümcül-olmayan miyokard enfarktüsü (OR: 0.65; NNT: 63) ve miyokard iskemisi (OR: 0.36; NNT: 16) risklerini azalttığını göstermiş.

Öte yandan kalp ameliyatı dışında ameliyat geçiren kişilerde perioperatif beta bloker tedavisinin ölümcül-olmayan inme (OR: 2.01, NNH: 293), ameliyat sırasında tedavi gerektiren bradikardi (NNH: 22) ve hipotansiyon (NNH: 17) ile riskleri ile ilişkilendiği görülmüş.³

Çalışmanın yazarları bu bulgular ışığında ACC/AHA’nın perioperatif beta bloker tedavisi ile ilgili tavsiyelerini biraz yumuşatmasının doğru olacağı sonucuna varmış.

Teşekkürler

Bu çalışmadan beni haberdar eden sayın meslektaşım Dr. Savaş Çelebi’ye teşekkürlerimi sunarım.

Temel Kavramlar

Yukarıda bahsedilen kanıt-dereceleri ile ilgili detaylı bilgiyi 2006 yılında Chest’te yayınlanan Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines başlıklı makalede bulabilirsiniz.⁴

NNT (number needed to treat) bir olumsuz sonuçtan kaçınabilmek için tedavi edilmesi gereken kişi sayısı demek. “ölümcül-olmayan miyokard enfarktüsü (OR: 0.65; NNT: 63)“, tek bir miyokard enfartüsünü önlemek için 63 kişinin perioperatif dönemde beta bloker ile tedavi edilmesi gerek.

NNH (number needed to harm) ise bir olumsuz sonuca neden olmak için tedavi edilmesi gereken kişi sayısı demek. Yukarıdaki örnekteki “ölümcül-olmayan inme (OR: 2.01, NNH: 293)“, tek bir inmeye yol açmak için 293 kişinin beta bloker ile tedavi edilmesi gerek.

Kaynakça

1. Lee A Fleisher et al., “ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),” Circulation 116, no. 17 (2007): 1971-1996. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.185700
2. “Perioperative Beta-Blocker Therapy for Noncardiac Surgery,” http://www.medscape.com/viewarticle/536412.
3. Sripal Bangalore et al., “Perioperative beta blockers in patients having non-cardiac surgery: a meta-analysis,” Lancet 372, no. 9654 (December 6, 2008): 1962-76, doi:S0140-6736(08)61560-3.
4. Gordon Guyatt et al., “Grading Strength of Recommendations and Quality of Evidence in Clinical Guidelines: Report From an American College of Chest Physicians Task Force,” Chest 129, no. 1 (January 1, 2006): 174-181, doi:10.1378/chest.129.1.174.

Geçtiğimiz hafta sonuçları BMJ’da yayınlanan bir araştırmanın, diyabette antioksidan ve aspirin kullanımının kalp-damar sağlığı üzerinde koruyucu etkisi olmadığını gösterdiğinden bahsetmiştim.

Bugün JAMA’da yayınlanan bir Physicians Health Study II makalesi de, antioksidan özelliklere sahip E ve C vitaminlerinin orta yaş ve üzeri erkeklerde önemli kardiyovasküler olayların sıklığını azaltmadığını ortaya koydu.^{1, 2}

Physicians Health Study - II’nin bu bölümüne 8 yıl boyunca E ve C vitamini kullanırken izlenen 14.000′den fazla A.B.D.’lı doktor dahil edilmiş. Harvard merkezli PHS-II ile ilgili detaylı bilgiyi bu bağlantıda bulabilirsiniz.

Araştırmanın vitamin verilen kolunda ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü, ölümcül olmayan inme ve kardiyovasküler nedenle ölümden oluşan kompozitin sıklığı plasebo kullananlara göre azalmamış.

E vitamini kullanan grupta hemorajik inme sıklığında istatiksel olarak anlamlı (HR, 1.74 [%95 güven aralığı, 1.04-2.91]; p = 0.04) bir artış da not edilmiş.

Kaynakça

1. Vitamins E and C in the Prevention of Cardiovascular Disease in Men: The Physicians’ Health Study II Randomized Controlled Trial, November 9, 2008, Sesso et al. 0 (2008): 2008.600. doi:10.1001/jama.2008.600 | pdf
2. Physicians’ Health Study - II web sitesi

Journal of the American College of Cardiology‘de yayınlanan büyük bir meta-analizin sunuçlarına göre kalp hızını β-blokerler ile düşürmek sadece hipertansiyon için β-bloker verilen hastalarda kardiyovasküler olay ve ölüm riskini artıyor.¹

Yarısı β-bloker diğer yarısı da başka antihipertansifler (veya plasebo) kullanan 68.000 kişiyi kapsayan çalışmada dokuz araştırmanın sonuçları kullanılmış. 3.5 yıllık takip süresinin sonunda, β-bloker ile kalp hızı azaltıldıkça ölüm, miyokard enfarktüsü ve kalp yetmezliği riskinin yükseldiği görülmüş.

Yüksek tansiyonda kalp hızını düşürmenin kan basıncını düşürmenin ötesinde yararı olmadığına dikkati çeken araştırıcılar, artmış riskin aort basıncıda yada nabız basıncıda yükselmeyle ilgili olabileceğini belirtmişler.

Makale ile ilgili yorumlarda uzmanlar, β-blokerlerin kullanımını gerekli kılan kalp yetmezliği, miyokard enfarktüsü sonrası ve taşiaritmi gibi durumlar dışında ve salt yüksek tansiyon tedavisi için kullanılmaması gerektiğini vurgulamışlar.

Kaynakça

1. Relation of Beta-Blocker–Induced Heart Rate Lowering and Cardioprotection in Hypertension [doi:10.1016/j.jacc.2008.06.048]
2. Reducing Heart Rate in Hypertension Is Harmful — or Is It Just Atenolol? [Medscape]

Güncel guidelinelar diyabetiklerde kalp-damar sağlığını koruma amaçlı antioksidan ve aspirin kullanımını destekleyedursun, sonuçları önümüzdeki günlerde BMJ’da yayınlanacak olan bir araştırma bu pratiğin işe yaramayabileceğini gösterdi.

Asemptomatik periferik arter hastalıklı 1300 tip 1 ve tip 2 diyabetliyi aspirin + plasebo, aspirin + antioksidan, antioksidan+ plasebo ve plasebo + plasebo kollarına ayıran araştırmacılar, ortalama yedi yıl takip ertesinde bu gruplar arasında önemli kardiyovasküler sonuçların sıklığı açısından anlamlı fark bulunamamışlar.

Kaynakça

The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease [doi:10.1136/bmj.a1840]

Akut miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda ilaçlı stentlerin çıplak stentlerle kıyası, ilaçlı stentlerin 2 yıllık mortalite hızını ve tekrar revaskülarizasyon ihtiyacını azalttığına ilişkin bir çalışma bugün New England Journal of Medicine’da yayınlandı.

Araştırmacılar bu bulguların daha geniş ölçekli çalışmalarla valide edilmesi gerektiğini belirtmişler.

Kaynakça

Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Acute Myocardial Infarction [doi:10.1056/NEJMoa0801485]