mehmet.com

İngiltere’de yapılan bir araştırma yoğunlaştırılmış tip 2 diyabet tedavisinin zararının faydasından fazla olabileceğine ilişkin artan bilimsel gözlemlere bir yenisini ekledi.

Tip 2 diyabet tedavisi HbA1c’yi normale çekmek üzere yoğunlaştırılmış yaklaşık 50 bin hastanın verilerini inceleyen araştırmacılar, tüm-sebeplerden ölüm riskinin düşük (<%6.5) ve yüksek (>%10.5) HbA1c’li hastalarda ~%7.5 grubuna oranla yüksek olduğunu görmüş.

Çalışmaya  glukoz düzeyleri monoterapi ile kontrol altına alınamayan akabinde tedavisi yoğunlaştırılan hastalar dahil edilmiş. Hastalar “oral kombinasyon tedavisine geçilenler” ve “oral ajanla birlikte ya da tek başına insülin tedavisi başlananlar” kollarında incelenmiş.

Araştırmanın kapsadığı 1986′dan 2008 aralığında insülin-bazlı yoğunlaştırılmış tedavi grubunda 2834, oral kombinasyon tedavisi grubunda da 2035 ölüm gerçekleşmiş (HR = 1.49; %95 CI 1·39—1·59).

Çalışmanın retrospektif olması, hasta özelliklerinin net olarak açıklanmaması (en azından abstraktta) ve sonlanım olarak tüm-sebeplerden ölümü kullanması gibi kusurları olsa da, yoğunlaştırılmış tedaviye karşı biriken bilgi dağarcığına yeni veri eklemesi bakımından önemi var.

Kaynaklar

1. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study, The Lancet. WWW
2. Gecikmiş Agresif Şeker Kontrolü
3. Greenfield S, et al. Comorbidity Affects the Relationship Between Glycemic Control and Cardiovascular Outcomes in Diabetes. Annals of Internal Medicine. 2009;151(12):854-860. WWW

Daha önce yayınladığım Türkiye Piyasasındaki Oral Hipoglisemik Ajan Listesini piyasaya yeni giren ilaçlarla güncelledim. Listeye insülin preparatlarını ve geçtiğimiz sene yayınlanan ADA ve EASD ortak konsensus metnindeki tip 2 diyabet tedavisi OHA/insülin kullanımı algoritmaları da eklendi.

Türkiye Piyasasındaki OHA ve İnsülinler

FDA Bristol-Myers Squibb ve AstraZeneca’nın yeni DPP-4 inhibitörü saxagliptini onayladı. “Tip 2 diyabette diyet ve egzersizle birlikte kan glükoz seviyelerini düşürme” endikasyonu ile onaylanan ilaç A.B.D.’de Onglyza® markası ile satılacak. Saxagliptin, sitagliptinden (Januvia®) sonra FDA onayı alan ikinci DPP-4 inhibitörü.

DPP-4 inhibitörleri uzun vadeli güvenlik verisi azlığı, valide edilmiş çalışma azlığı ve yüksek fiyatlarından ötürü güncel tip 2 diyabet konsensus metinlerinde ikinci kademe ilaçlar olarak nitelendirilmekte.

Konuyla ilgili bir anektod. Geçenlerde Januvia®’yı temsilen ziyarete gelen oldukça agresif sayılabilecek bir tıbbi satış temsilcisi ile aramda şöyle bir diyalog yaşandı.

Tıbbi satış temsilcisi arkadaşın replikleri söyledikleri değil benim duyduklarımdır.

Tıbbı Satış Temsilcisi – Januvia®’yı muhakkak kullanmalısınız tüm hastalarınızda, ne olursa olsun. Herkese verin yani. Oh, oh yaşasın serbest girişim ve ne yaptığını bilmeyen sağlık yönetimi…

Ben – Aylık maliyeti ne kadar oluyor bu ilacın?

Tıbbı Satış Temsilcisi – Kem küm… Yüz küsur TL.

Ben – Sizce bu kadar zengin bir ülke mi Türkiye? Yani, en son guidelinelarda ikinci kademe nitelendirilen, yeterli güvenlik verisi olmayan bir ilaca ayda hasta başına yüz küsur TL ödeyebilecek kadar zengin miyiz?

Tıbbi Satış Temsilcisi – Ne olacak ki, cebinden mi verecek hasta ayol. Sıfır maliyet. Sıfır fark alıyor eczane raporluysa ilaç. Lay lay lom…

Bu arada Türkiye’de “tavana bakarak olsa olsa” yöntemiyle hesaplanmış yaklaşık 2-4 milyon tip iki diyabetli yaşıyor. İlaç %5 pazar payı kazansa, senelik satış 180 milyon TL. Eski para ile bu rakamın nasıl telafuz edilebileceği konusunda en ufak bir fikrim yok.

Ben – Nasıl sıfır maliyet? O para hepimizin verdiği vergilerle ödeniyor, bilmem farkında mısınız? Cidden buraya gelirken çevrenize şöyle alıcı bir gözle baktınız mı? Aynı ülkede mi yaşıyoruz?

Tıbbi Satış Temsilcisi – Kem küm…

Bu konuşmayı yaptığımız temsilci arkadaştan o günden beri haber alamıyorum. Gerekli cevabı aldı sanırım.

Hatırlatalım, mevcut kılavuzlar ilk tedavi aşaması olan yaşam tarzı değişiklikleri + metformin ile HbA1c değeri %7′nin altına inmeyen hastalar için bazal insülin, sülfonilüre veya TZD eklenmesini öneriyor.

Aylık maliyeti 10-15 TL olan bu ilk aşamanın yetersiz kalması ve ikinci aşamaya geçmek zorunda kalınması durumunda, diğer ilaçla tedavi seçeneklerinin aylık toplam maliyeti 25-50 TL civarında. Bazal insülin tercih edilirse toplam maliyet tek başına Januvia®’nın fiyatına ancak yetişiyor.

Ama ne olacak biliyor musunuz? Ben ne kadar uğraşsam da ilaç şirketlerinin hediyelerle, gezilerle gözünü boyadığı binlerce doktor sağlık sistemini batırmaya yemin etmişcesine kendini ispat etmiş ucuz ilaçlar yerine bu pahallı ilaçları reçetelemeye devam edecek.

Kanıta-dayalı tıptan nasibini almayan sağlık sistemleri iflasa mahkumdur, başka ne diyebilirim?

Sonuçları Gastroenterology dergisinin bugünkü sayısında yayınlanacak olan bir çalışma, en çok kullanılan oral anti-diyabetik ilaç metforminin pankreas kanseri gelişimi riskini %62 oranında azaltabileceğini gösterdi.

Pankreas kanser konusunda metformin ile ilgili yapılan bu ilk epidemiyolojik proje Texas Üniversitesine bağlı M.D. Anderson Kanser Merkezinde hayata geçirilmiş.

Anabolik bir hormon olan insülinin tümör büyümesine neden olabileceği uzun zamandır kabul gören bir konu. Metformin, hücresel insülin duyarlılığını artırarak dolaşımdaki insülin seviyesini azaltıyor.

İlaç AMP kinaz enzimini etkinleştirerek görev yapıyor. AMP kinaz bir hücresel enerji sensörür. Yakın tarihli araştırmalar, bu enzimin kanser büyümesinde önemli bir rol oynayabileceğine işaret ediyor.

Önceki tarihlerde metformin kullanan diyabetiklerde kanser riskinin (genel olarak, kanser çeşidinden bağımsız) daha düşük olduğunu gösteren çeşitli epidemiyolojik veriler de yayınlanmıştı.

En çok can kaybına neden olan kanserler listesinde dördüncü sırada yer alan pankreas kanseri için diyabet bir risk faktörü. Pankreas kanserlerinin yaklaşık %10′u diyabet ile ilişkili olduğu biliniyor.

Kaynak

Donghui Li, et al. Antidiabetic Therapies Affect Risk of Pancreatic Cancer. Gastroenterology. 2009;137(2):482-488. Available at: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0016508509005551.

Rosiglitazone kullanımına bağlı kardiyovasküler sonlanımları araştıran post-marketing araştırması RECORD’ın (Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes) sonuçları geçen ay Lancet’da yayınlanmıştı. Bugün o makalenin aşağıda bulabileceğiniz Türkçe tercümesi elime geçti.

http://www.scribd.com/doc/17260999/RECORD-Turkce