mehmet.com

FDA Amerika’daki doktorlara geçenlerde bahsettiğim PPI – clopidogrel etkileşimi ile ilgili bir bilgi notu yollamış. Miyokard enfarktüsü veya iskemik inme geçirmiş kişilerde hastalığın yineleme ihtimalini azaltmak için kullanılan clopidogrel, mideyi korumak için sıklıkla mide asidi salgısını azaltan PPI grubu bir ilaçla birlikte reçeteleniyor.

CYP2C19 üzerinden metabolize olan omeprazole ve esomeprazole’ün clopidogrel’in etkinliğini %50 oranında azaltabileceğini vurgulayan bilgi notundan bazı önemli noktalar:

• Omeprazole’ün clopidogrel’in aktif metabolit seviyeleri üzerine ve pıhtı oluşumunu engelleyici özellikleri üzerine olumsuz etkisi ile bu iki ilacın birlikte kullanımından kaçınılmalıdır.
• Clopidogrel ile omeprazol’ü farklı saatlerde almak bu ilaç etkileşimini azaltmamaktadır.
• Benzer etkileşimler nedeniyle clopidogrel kullanırken kullanımından kaçınılması gereken diğer ilaçlar şunlardır: esomeprazole, cimetidine, fluconazole, ketoconazole, voriconazole, etravirine, felbamate, fluoxetine, fluvoxamine, ve ticlopidine.
• Bu aşamada FDA’in elinde clopidogrel ile diğer PPI grubu ilaçların etkileşimleri ile ilgili yeterli bilgi bulunmamaktadır.
• Mide asidini azaltan ranitidine, famotidine, nizatidine gibi cimetidine harici H2 blokerlerin veya antiasidlerin clopidogrelin pıhtı oluşumunu engelleyici etkisi üzerine olumsuz etkisi olduğunu düşündürecek bir kanıt yoktur.

Proton-pompası İnhibitörü (PPI) grubu ilaçların kullanımından sonra görülebilen rebound acid reflux fenomeni PPI bağımlılığına neden olabiliyormuş.

Medical News: Rebound Acid Reflux with PPIs May Induce Dependence – in Gastroenterology, GERD from MedPage Today.

Not: Parietal hücreler (veya oxyntic/oksintik hücreler) mide mukozasında bulunan asid ve intrinsik faktör üretecek şekilde özelleşmiş epitel hücreleridir.

Amerikan Kardiyovasküler Anjiyografi ve Girişimler Topluluğu (SCAI), ikili antitrombosit tedavi alan (clopidogrel ve aspirin gibi) hastalarda mide koruması için proton pompası inhibitörleri grubu (PPI) dışında ilaçların kullanılmasını tavsiye etti.

16700 katılımcılı yakın tarihli bir çalışmada clopidogrel ile birlikte PPI kullanan hastaların MI, inme, unstable angina ve tekrar vaskülarizasyon gereğinden oluşan kompozit riskinde artış olduğu bulunmuştu.

Geçtiğimiz günlerde proton pompası inhibitörü (PPI) grubu ilaçların clopidogrelin (Plavix®) terapötik etkisini önemli oranda azaltabileceğini gösteren bir araştırmadan ve bu araştırmanın yayınlanmasının akabinde FDA tarafından yayınlanan uyarıdan bahsetmiştim.

Bugün de akut koroner sendrom (ACS) geçirdikten sonra clopidogrel ve proton pompası inhibitörlerinin birlikte kullanmanın pek de iyi bir fikir olmadığını gösteren şu  makale JAMA’da yayınlandı.

Yeni araştırma, clopidogreli PPI ile birlikte kullanan hastaların yeniden ACS geçirme ve tekrar hastaneye yatma risklerinin, yalnızca clopidogrel kullanan hastalara oranla anlamlı derecede yüksek olduğunu göstermiş.

Kaynakça

Ho PM, et al. Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome. JAMA. 2009 Mar 4;301(9):937-944.

Geçenlerde CYP2C19 polimorfizminden kaynaklanan clopidogrel direncini araştıran bir çalışmadan sözetmiştim. Bugün okuduğum bir basın bültenine göre, FDA farklı CYP2C19 fenotiplerine sahip kişilerde clopidogrel ile diğer ilaçların etkileşimlerini incelemeye başlamış.

İncelemeye alınan ilaç grupları arasında yaygın kullanımı nedeniyle en önemlisi herhalde proton-pompası inhibitörleri.

Bilindiği gibi proton-pompası inhibitörleri, clopidogrelin CYP2C19 üzerinden aktif metabolitine dönüşmesini yavaşlatıyor ve ilacın antiplatelet etkinliğini azaltıyor. Proton-pompası inhibitörleri, mide-koruyucu olarak sıklıkla clopidogrel tedavisi alan kişilere reçete edilmekte.

Genetik direnci olan bireylerde clopidogrel etkinliğinin bir de ilaç etkileşimleri nedeniyle azalması tedavi-başarısızlıklarına sebep olabileceğinden, FDA konuyla ilgili daha fazla bilgi derlenene dek clopidogrel kullanan kişilerin yalnızca kesin lüzumu halinde proton-pompası inhibitörü kullanmasını salık veriyor.

Kaynakça

1. FDA Probes Agents Affecting Clopidogrel Response
   
2. Siller-Matula JM, et al. Effects of pantoprazole and esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel. Am Heart J. 2009 Jan ;157(1):148.e1-5. doi:10.1016/j.ahj.2008.09.017
3. Gilard M, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60. doi:10.1016/j.jacc.2007.06.064