mehmet.com

Dün akşam acilde nöbetçi doktor arkadaş hasta danışmak için telefon etti. Hastane çalışanlarından birinin 79 yaşındaki annesi çarpıntı ve nefes darlığı şikayetleriyle ile acile başvurmuş. Geldiğinde kan basıncı 130/70 mmHg civarında, kalp atımı 130 vurum/dakikaymış. EKG’si bana söylendiği kadarıyla hızlı ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyon gösteriyormuş.

Yarım ampul diltiazemden sonra kalp atımı 100 civarına gerilemiş. Türk acillerinde geleneksel olduğu üzere her derde deva damar yolu açılıp yaklaşık bir litre %0.9 NaCl verildikten sonra hastanın %96 olan oksijen satürasyonu %89′a düşmüş. Satürasyonun düşmesi üzerine 40 mg furosemide IV verilmiş. Bu sefer de kan basıncı 100/50 mmHg seviyelerine inmş. Satürasyonda bir düzelme olmamış.

Yapılan tahlillerde hafif CK-MB yükselmesi ve karaciğer fonksiyon testlerinde bir miktar (x2) yükselme belirlenmiş. Posteroanterior akciğer grafisi normal sınırlardaymış. Sıvı yüklenmesi veya pnömoni düşündürecek bulgusu yokmuş. İdrarda da enfeksiyon bulgusuna rastlanmamış.

Yukarıdaki senaryoyu duyan her doktor ayırıcı tanısında hemodinamik destablizasyona neden olan supraventriküler taşiaritmi ve pulmoner emboliyi aklına getirmeli. Acildeki arkadaşa soruyorum “Homan bulgusu var mı?” diye.

Sonra açıklamak zorunda kalıyorum Homan bulgusunun ne olduğunu. “Yok, teyze rahat yürüyor zaten,” diye cevap veriyor. Homan pozitif bireyler tekerlekli sandalye ile dolaşırlar genelde ya! İç geçiriyorum.

Çalıştığım hastaneyi de biraz tanımanız gerek. Burası hastane değil kocaman bir kandırmaca. Hastanede mecburi hizmetle atanmış doktorlar dışında 21. yüzyılda olduğumuzu hatırlatacak herhangi bir özellik bulunmamakta.

En gelişmiş görüntüleme yöntemimiz 1895 yılında keşfedilen röntgen cihazı! Bir de Nuh zamanından kalma ultrason cihazımız var. Film okuyacak radyoloğumuz filan da yok.

Laboratuarımızda yapılabilen testlerin sayısı bir elin parmaklarını geçmeyecek kadar az. Aynı örneğin tekrar analiz ettiğinde alakasız sonuçlar üretebilen tutarsız bir laboratuar olduğunu da eklemek zorundayım. Ne kan gazı ölçüp A-a gradyanı hesaplama imkanı, ne basit bir lateks D-Dimer kitimiz var. Protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanını yalnız Pazartesi ve Perşembe günleri yapabiliyoruz!

Nöbetçi arkadaşa hastanın pulmoner emboli riskinin yüksek olduğunu ve hastanın oksijen satürasyonunu, kan basıncını düşürebilecek bir embolinin masif olabileceğini anlatmaya çalışıyorum. Bağlı bulunduğumuz ildeki bir hastanede spiral CT ile tarama yapılması gerektiğini ama yola çıkmadan önce 1.5 mg/kg’dan enoxaparin yapmalarını söylüyorum.

Yaklaşık yarım saat sonra hastanın oğlu arıyor, “Burada yatırsak olmaz mı?” diye soruyor. “Sonuçlarına katlanmaya hazırsan bence bir sakıncası yok,” diyorum. Bir de bu kişiye anlatıyorum pulmoner embolinin ne olduğunu, nelere yol açabileceğini. Zor da olsa, istemeyerek de olsa anlıyor. Anlamak zorunda bırakıyorum.

Hastanın oğlu bu sabah şehirden aradı. “Ne oldu, ne yaptınız?” dedim. “Kardiyolojiye gittik,” diye cevap verdi, “Ekokardiyogram çekildi, pulmoner emboli riski yok dediler.” Bilgisayarlı tomografi çekilmemiş olmasına anlam veremiyorum ama burası Türkiye.

Ekokardiyografi raporunu bana okumasını rica ediyorum. Aort kapak yetmezliği bulgularından bahsediyor. Pulmoner emboli şüphesi ile istenen bir ekokardiyogramda sağ ventrikül fonksiyonuna ilişkin bir tek kelime bile yok. Burası Türkiye ve ne yazık ki tıp fakültesinde çalışan kardiyolog arkadaşlar bile sıfıra yakın pulmoner emboli farkındalığına sahipler. Pulmoner emboli uçarak gelip yüzlerinin ortasında çarpsa farkına varamayacaklar yani.

Çok eskiden Türkiye’den alınan tıp diplomalarının üzerine “sadece şarkta geçerlidir” ibaresi konulurmuş. Bence o ibare geri gelmeli ve hatta şimdiden sonra başına “çok mecbur kalınırsa” eklenmeli.

Geçtiğimiz Şubat dronedarone isimli deneysel bir antiaritmik molekülün yaşlı atriyal fibrilasyon hastalarında kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yatma ve ölüm riskini azalttığını gösteren ATHENA çalışmasından kısaca bahsetmiştim.¹

FDA dün bu ilacın atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter tedavisinde kullanımını onayladı. Multaq® markası ile pazarlanacak olan ilacın üretisici Sanofi-aventis bugün FDA onaylanına ilişkin bir basın açıklaması yayınladı.^{2, 3}

Dronedarone, atriyal fibrilasyon ve atriyal flutterı olan hastaların kardiyovasküler nedenlerle hasteneye yatma oranlarını azalttığı gösterilebilen ve bu endikasyonla FDA onayı alan ilk ilaç olma özelliğini taşıyor.

2005 yılındaki ilk başvuru, ANDROMEDA (Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate to Severe CHF Evaluating Morbidity Decrease) çalışmasında dronedarone kolunda kalp yetmezliği dekompansasyonu oranının plasebo kolundakindan fazla olması nedeniyle geri çevrilmişti.

12 Şubat 2009 tarihli New England Journal of Medicine’da yayınlanan ATHENA çalışmasında standard atriyal fibrilasyon ve atriyal flutter tedavisine dronedarone eklemenin kardiyovasküler nedenlerle hastaneye yatma ve ölüm sonlanımını %25 azalttığı gösterilmesi üzerine Sanofi-aventis Mart ayında FDA’e yeniden ineceleme talebinde bulundu.

ANDROMEDA çalışmasının sonuçları doğrultusunda dronedarone class IV ve yakın geçmişte dekompansasyon geçirmiş class II-III kalp yetmezliği kontraendikasyonu ile pazarlanacak.

400 mg’lık dronedarone tabletlerinin günlük mutad dozu kahvaltı ve akşam yemekleri ile alınan iki tablet olarak belirtiliyor. İlacın sık görülen yan etkileri arasında diyare, bulantı, kusma, karın ağrısı, halsizlik ve deri döküntüleri yer alıyor.

Kaynakça

1. Hohnloser SH, et al. Effect of Dronedarone on Cardiovascular Events in Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2009 Feb 12;360(7):668-678.
2. Sanofi-aventis press release, FDA Approves Multaq® for Patients with Atrial Fibrillation or Atrial Flutter (pdf), July 2, 2009.
3. “FDA Approves Multaq to Treat Heart Rhythm Disorder,” WebContent, link.

New England Journal of Medicine’da bu hafta yayınlanan bir araştırma, tipik ve atipik antipsikotik ilaçların ani ölüm riskini dozla orantılı biçimde artırdığını gösterdi.

Araştırmada halen antipsikotik kullananlarda risk artışı gözlenirken, geçmişte ilaç kullananlarda benzer bir risk artışı saptanmamış.

Dergide antipsikotiklerin yararına ilişkin fazla kanıt bulunmayan çocukluk çağı ve ileri demansta kullanımlarının ivedilikle azaltılması gerektiğini vurgulanıyor.

Kaynakça

Ray WA, et al. Atypical Antipsychotic Drugs and the Risk of Sudden Cardiac Death. N Engl J Med. 2009 Jan 15;360(3):225-235. doi:10.1056/NEJMoa0806994